척추는 척추라고 하는 뼈로 이루어져 있으며 척수는 중앙에 있는 척수관을 통과합니다. 탯줄은 신경으로 구성되어 있습니다. 이 신경 뿌리는 척수에서 분리되어 척추 사이를 통해 신체의 다양한 영역으로 이동합니다. 이 신경 뿌리가 조이거나 손상되면 뒤따르는 증상을 신경근병증이라고 합니다. 엘패소, 텍사스 척추 지압사 Alexander Jimenez 박사가 쓰러졌습니다.신경근병증, 그들과 함께 원인, 증상 및 치료.

• 눌린 신경은 척추의 다른 부위에서 발생할 수 있습니다. (경추, 흉추 또는 요추).
• 일반적인 원인은 신경 뿌리가 나오는 구멍이 좁아지는 것입니다. 협착증, 뼈 박차, 디스크 탈출증 및 기타 상태.
• 증상은 다양하지만 종종 다음을 포함합니다. 통증, 약점, 무감각 및 따끔 거림.
• 증상은 비수술적 치료로 관리할 수 있지만 최소한의 수술도 도움이 될 수 있습니다.

방사 병증

유병률 및 병인

• 추간판 탈출증은 섬유륜의 섬유를 통한 수핵의 탈출로 정의할 수 있습니다.
• 대부분의 추간판 파열은 수핵이 여전히 젤라틴 상태인 동안 XNUMX~XNUMX년 동안 발생합니다.
• 하루 중 디스크에 가해지는 힘이 증가할 가능성이 가장 높은 시간은 아침입니다.
• 요추 부위에서 천공은 일반적으로 후방 종인대가 가장 약한 후방 정중선 바로 옆의 결함을 통해 발생합니다.

역학

요추 :

• 증상이 있는 요추 추간판 탈출증은 대략 일생 동안 발생합니다. 2% 일반 인구의.
• 대략 80% 인구의 XNUMX%가 추간판 탈출증이 진행되는 동안 심각한 요통을 경험할 것입니다.
• 추간판 탈출증의 위험이 가장 큰 그룹은 젊은 개인(평균 연령 35세)입니다.
• 참된 좌골 신경통 실제로 만 개발 35% 추간판 탈출증 환자의.
• 드물게 좌골신경통은 요통이 시작된 후 6~10년 후에 발생합니다.
• 국부적인 요통의 기간은 동척추 신경을 자극하지만 추간판 탈출을 일으키지는 않는 환상 섬유의 반복적인 손상에 해당할 수 있습니다.

역학

경추:

• 경추 신경근병증의 평균 연간 발생률은 0.1명당 1000명 미만입니다.
• 순수한 연성 추간판 탈출증은 견관절 통증의 원인으로서 경추 이상(척추증)보다 덜 일반적입니다.
• 신경근 이상 환자 395명을 대상으로 한 연구에서 93명에서 경추와 요추에 신경근병증이 발생했습니다. (24의 %) 및 302 (76의 %)각각.

병인

• 시간 경과에 따른 추간판 생체역학 및 생화학의 변화는 디스크 기능에 해로운 영향을 미칩니다.
• 디스크는 척추체 사이의 스페이서 또는 만능관절 역할을 덜 수행합니다.

병인 - 요추

• 추간판 탈출증의 두 가지 가장 일반적인 수준은 L4-L5 및 L5-S1입니다. 98% 병변의; 병리학은 L2-L3 및 L3-L4에서 발생할 수 있지만 상대적으로 드물다.
  전반적으로, 90% 추간판 탈출증의 비율은 L4-L5 및 L5-S1 수준입니다.
• L5-S1의 추간판 탈출증은 일반적으로 첫 번째 천골 신경근을 손상시키고, L4-L5 수준의 병변은 가장 자주 다섯 번째 요추를 압박하고, L3-L4의 탈출은 더 자주 네 번째 요추를 침범합니다.

• 추간판 탈출증은 노인 환자에서도 발생할 수 있습니다.
• 고령자에서 압박을 유발하는 디스크 조직은 섬유륜과 연골종판(하드디스크)의 일부로 구성되어 있습니다.
  연골은 척추체에서 분리됩니다.
• 신경 구조에 대한 압축 효과의 일부를 해결하려면 수핵의 재흡수가 필요합니다.

• 추간판 재흡수는 추간판 탈출증과 관련된 자연 치유 과정의 일부입니다.
• 향상된 디스크 재흡수 능력은 임상 증상을 보다 신속하게 해결할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.
• 탈출된 디스크 물질의 흡수는 침윤성 대식세포의 현저한 증가 및 기질 금속단백분해효소(MMP) 3 및 7의 생성과 관련이 있습니다.
• Nerlich와 동료들은 퇴행성 추간판에서 식세포의 기원을 확인했습니다.
• 조사는 세포가 침입한 대식세포가 아니라 형질전환된 국소 세포임을 확인했습니다.
• 퇴행성 디스크에는 지속적으로 용해되는 세포가 있습니다.

병인 – 경추

• 1940년대 초, 신경근병증을 동반한 경추 추간판 탈출증이 기술된 많은 보고서가 나타났습니다.
• 경추의 해부학적 구조와 디스크 병변의 위치 및 병태생리 사이에는 직접적인 상관관계가 있습니다.

• XNUMX개의 경추 신경 뿌리는 추간판에 의해 전내측으로, 접합골단 관절에 의해 후외측으로 경계를 이루는 추간공(intervertebral foramina)을 통해 나옵니다.
• 유공은 C2-C3에서 가장 크고 C6-C7까지 크기가 감소합니다.
• 신경근이 차지하는 25의 % 33 %로 구멍의 부피.
• C1 루트는 후두부와 아틀라스(C1) 사이에서 나옵니다.
• C6과 T5 사이에 있는 C6을 제외하고 모든 아래쪽 뿌리는 해당하는 경추(C8-C7 사이 공간의 C1 뿌리) 위로 나옵니다.
• 차등 성장률은 척수와 신경근, 경추의 관계에 영향을 미칩니다.

• 대부분의 급성 추간판 탈출증은 핵이 여전히 젤라틴 상태인 XNUMX세 전후의 환자에서 후외측으로 발생합니다.
• 추간판 탈출증의 가장 흔한 부위는 C6-C7 및 C5-C6입니다.
• C7-T1 및 C3-C4 디스크 탈출은 드물다 (15% 미만).
• C2-C3의 디스크 탈출은 드뭅니다.
• C2-C3 부위의 상부 경추 디스크 돌출이 있는 환자는 후두하 통증, 손재주 상실, 얼굴 및 한쪽 팔의 감각 이상을 포함하는 증상이 있습니다.
• 요추 추간판 탈출증과 달리 경추 추간판 탈출증은 경추 부위의 척수 구조로 인해 신경근 통증 외에 척수병증을 유발할 수 있습니다.
• Uncovertebral 돌출부는 파열된 디스크 재료의 위치에서 역할을 합니다.
• Uncovertebral joint는 척수 압박이 일어날 수 있는 내측으로 돌출된 디스크 재료를 안내하는 경향이 있습니다.

• 추간판 탈출증은 일반적으로 주어진 추간판 수준에 대해 가장 꼬리에 번호가 매겨진 신경 뿌리에 영향을 미칩니다. 예를 들어, C3 C4 디스크는 네 번째 경추 신경근에 영향을 미칩니다. C4-C5, 다섯 번째 경추 신경근; C5 ~ C6, 여섯 번째 경추 신경근; C6 ~ C7, 일곱 번째 경추 신경근; 및 C7 T1, XNUMX번째 경추 신경근.

• 모든 추간판 탈출증이 증상이 있는 것은 아닙니다.
• 증상의 발달은 척추관의 예비 용량, 염증의 존재, 탈출의 크기, 골극 형성과 같은 수반되는 질병의 존재에 달려 있습니다.
• 디스크 파열에서 핵 물질의 돌출은 환상 섬유에 긴장을 초래하고 경막이나 신경근을 압박하여 통증을 유발합니다.
• 또한 시상 직경의 더 작은 크기인 골경부 척추관도 중요합니다.
• 경추 추간판 탈출증이 운동 기능 장애를 일으키는 개인은 척추관이 다음과 같은 경우 경추 추간판 탈출증의 합병증이 협착증.

임상 이력 – 요추

• 임상적으로 환자의 주요 불만은 날카롭고 찌르는 듯한 통증입니다.
• 많은 경우에 국소적인 요통의 간헐적 에피소드의 이전 병력이 있을 수 있습니다.
• 통증은 허리뿐만 아니라 영향을 받는 신경근의 해부학적 분포에서 다리로 방사됩니다.
• 일반적으로 관련 다리에서 깊고 날카로우며 위에서 아래로 진행되는 것으로 설명됩니다.
• 발병은 교활하거나 갑자기 발생할 수 있으며 척추가 찢어지거나 딱지는 감각과 관련이 있습니다.
• 때때로 좌골 신경통이 발생하면 요통이 해결될 수 있습니다. 고리 고리가 파열되면 더 이상 긴장을 받지 않을 수 있기 때문입니다.
• 추간판 탈출증은 몸통을 구부리거나 회전시킬 때 갑작스러운 육체적 노력으로 발생합니다.
• 때때로 L4-L5 추간판 탈출증 환자는 서혜부 통증이 있습니다. 512명의 요추 디스크 환자를 대상으로 한 연구에서, 4.1% 사타구니 통증이 있었다.
• 마지막으로, 좌골 신경통 강도가 다를 수 있습니다. 환자가 걸을 수 없을 정도로 심각할 수 있으며 등이 "잠긴" 느낌이 들 수 있습니다.
• 반면에, 통증은 걸을 때 강도가 증가하는 둔한 통증으로 제한될 수 있습니다.
• 굴곡된 자세에서 통증이 악화되고 요추의 신전으로 완화됩니다.
• 특징적으로 환자는 탈장 된 디스크 앉거나, 운전하거나, 걷거나, 앉거나, 재채기하거나, 긴장할 때 통증이 증가합니다.

임상 병력 – 경추

• 목의 통증이 아니라 팔의 통증이 환자의 가장 큰 불만이다.
• 통증은 종종 목 부위에서 시작하여 이 지점에서 어깨, 팔, 팔뚝, 보통 손으로 방사되는 것으로 인식됩니다.
• 신경근 통증의 시작은 종종 점진적이지만 갑작스럽고 찢어지거나 찰칵하는 감각과 관련하여 발생할 수 있습니다.
• 시간이 지남에 따라 팔 통증의 크기는 목이나 어깨 통증을 분명히 초과합니다.
• 팔 통증은 강도가 다양할 수 있으며 팔을 사용할 수 없습니다. 심한 통증에서 팔 근육의 둔하고 경련성 통증에 이르기까지 다양합니다.
• 통증은 대개 밤에 환자를 깨울 정도로 심각합니다.
• 또한 환자는 경추에서 견갑골 아래로 방사될 수 있는 근육 경련뿐만 아니라 관련된 두통을 호소할 수 있습니다.
• 통증은 또한 흉부로 방사되어 협심증(가성 협심증) 또는 유방을 모방할 수 있습니다.
• 요통, 다리 통증, 다리 쇠약, 보행 장애 또는 요실금과 같은 증상은 척수 압박(골수병증)을 시사합니다.

신체 검사 – 요추

• 신체 검사는 요천추의 운동 범위 감소를 보여주고 환자는 앞으로 구부리려고 할 때 한쪽으로 나열할 수 있습니다.
• 추간판 탈출증의 측면은 일반적으로 척추측만증 목록의 위치에 해당합니다.
• 그러나 특정 수준이나 탈장의 정도는 목록의 정도와 상관 관계가 없습니다.
• 보행시 환자는 홍반 보행 그들은 관련된 다리를 구부린 상태로 유지하여 사지에 가능한 한 적은 무게를 가합니다.

• 신경학적 검사:

• 신경학적 검사는 매우 중요하며 신경근 압박의 객관적인 증거를 얻을 수 있습니다(환자의 반사 검사, 근력 및 감각 검사를 평가해야 합니다).
• 또한 신경 결손은 다른 수준의 이전 발작과 관련될 수 있기 때문에 시간적 관련성이 거의 없을 수 있습니다.
• 개별 척수 신경근의 압박은 운동, 감각 및 반사 기능의 변화를 초래합니다.
• 첫 번째 천골근이 눌려지면 환자는 비복근-가자미근(gastrocnemius-soleus)이 약해지고 그 발의 발가락으로 반복적으로 일어서지 못할 수 있습니다.
• 종아리의 위축이 나타날 수 있으며 발목(아킬레스) 반사가 종종 감소하거나 없습니다.
• 감각 상실이 있는 경우 일반적으로 종아리의 뒤쪽과 발의 측면에 국한됩니다.

• 다섯 번째 요추 신경근의 침범은 엄지발가락 신전의 약화를 유발할 수 있으며, 몇몇 경우에는 발의 외번근과 배측굴근의 약화를 유발할 수 있습니다.
• 감각 결손은 다리 앞쪽과 엄지발가락까지 발의 등쪽 측면에 나타날 수 있습니다.

• 네 번째 요추 신경근의 압박으로 대퇴사두근이 영향을 받습니다. 환자는 종종 불안정성과 관련된 무릎 신전의 약화를 인지할 수 있습니다.
• 허벅지 근육의 위축이 표시될 수 있습니다. 대퇴부의 전방내측면에서 감각 소실이 명백할 수 있으며 슬개건 반사가 감소될 수 있습니다.

 

• 신경근 민감도는 긴장을 유발하는 모든 방법으로 유발될 수 있습니다.
• SLR(Straight Leg-Raising) 테스트는 가장 일반적으로 사용되는 테스트입니다.
• 이 검사는 환자를 반듯이 눕혀서 수행합니다.

신체 검사 – 경추

신경학적 검사:

• 비정상을 나타내는 신경학적 검사는 진단 정밀검사의 가장 유용한 측면이지만 검사는 만성 신경근 패턴에도 불구하고 정상으로 유지될 수 있습니다.
• 위축의 존재는 병변의 위치와 만성을 문서화하는 데 도움이 됩니다.
• 주관적 감각 변화의 존재는 종종 해석하기 어렵고 일관성 있고 협조적인 환자가 임상적 가치가 있어야 합니다.

• 세 번째 경추 뿌리가 압박되면 반사 변화와 운동 약화를 확인할 수 없습니다.
• 통증은 목 뒤쪽과 귀의 유양돌기 및 귓바퀴 쪽으로 퍼집니다.
• 네 번째 경추 신경근의 침범은 쉽게 감지할 수 있는 반사 변화나 운동 약화로 이어지지 않습니다.
• 통증은 목 뒤쪽과 견갑골의 위쪽으로 방사됩니다.
• 때때로 통증은 전흉벽으로 방사됩니다.
• 목을 신전시키면 통증이 악화되는 경우가 많습니다.
• 세 번째, 네 번째 경추신경근과 달리 다섯 번째에서 여덟 번째 경추신경근에는 운동기능이 있습니다.
• 제90경추신경근의 압박은 일반적으로 XNUMX도 이상인 견관절 외전의 약화와 견관절 신전의 약화를 특징으로 한다.
• 이두근 반사는 종종 억눌리고 통증은 목 옆에서 어깨 위쪽으로 방사됩니다.
• 감각 감소는 종종 겨드랑이 신경의 자율 영역을 나타내는 삼각근의 측면에서 나타납니다.

• 여섯 번째 경추신경근의 침범은 상완요골반사(brachioradial reflex)의 감소 뿐만 아니라 이두근 근육의 약화를 일으킵니다.
• 통증은 다시 목에서 팔과 팔의 측면을 따라 손의 요골 측면(집게 손가락, 긴 손가락 및 엄지)으로 방사됩니다.
• 제XNUMX경추신경근의 자율영역인 검지 끝부분에 가끔 저림 현상이 나타난다.

• 일곱 번째 경추 신경근의 압박은 삼두근 저크 테스트에서 반사 변화를 일으켜 팔꿈치를 펴는 삼두근 근육의 강도 손실과 관련됩니다.
• 이 병변의 통증은 목의 측면에서 해당 부위의 중앙을 따라 가운데 손가락까지 방사됩니다.
• 감각 변화는 일곱 번째 신경의 자율 영역인 중지 끝에서 자주 발생합니다.
• 환자는 또한 C6 또는 C7 신경근병증에서 발생할 수 있는 견갑골 날개에 대해 검사를 받아야 합니다.

• 마지막으로, 탈장된 C7-T1 추간판에 의한 제XNUMX 경부 신경근의 침범은 손의 내재적 근육 조직에 상당한 약화를 초래합니다.
• 이러한 침범은 이러한 근육의 작은 크기 때문에 골간 근육의 급격한 위축으로 이어질 수 있습니다.
• 손실 인터로세이 미세한 손 움직임의 상당한 손실로 이어집니다.
• 척측굴근 반사가 감소될 수 있지만 반사는 쉽게 발견되지 않습니다.
• 여덟 번째 경추 신경 뿌리의 신경근 통증은 척골 경계와 손, 약지 및 새끼 손가락으로 방사됩니다.
• 새끼손가락 끝은 종종 감각 감소를 나타냅니다.

• 탈출된 경추 추간판으로 인한 방사통은 영향을 받은 팔의 외전으로 완화될 수 있습니다.
• 이러한 징후가 있을 때 도움이 되지만, 이러한 징후가 없다고 해서 신경근 병변을 배제할 수는 없습니다.

실험실 데이터

• 의료 선별 검사실 검사(혈액 수, 화학 패널 적혈구 침강 속도[ESR])는 추간판 탈출증 환자에서 정상입니다.

• 전기 진단 테스트

• 근전도(EMG)는 신체 검사의 전자적 확장입니다.
• EMG의 주요 용도는 의심스러운 신경학적 기원의 경우 신경근병증을 진단하는 것입니다.
• EMG 소견은 신경근 충돌이 있는 환자에서 양성일 수 있습니다.

방사선 사진 평가 – 요추

• 일반 X-레이는 신경근 충돌의 징후와 증상이 있는 환자에서 완전히 정상일 수 있습니다.

• 전산화 단층 촬영

• CT 스캔에 의한 방사선 사진 평가는 디스크 돌출을 나타낼 수 있지만 신경 손상 수준과 관련이 없을 수 있습니다.

• 자기 공명 영상

• MR 영상은 또한 요추의 디스크를 포함한 연조직을 시각화할 수 있습니다.
• 추간판 탈출증은 MR 평가로 쉽게 감지할 수 있습니다.
• MR 영상은 원거리 및 전방 추간판 탈출증을 감지하는 민감한 기술입니다.

방사선 사진 평가 – 경추

• 엑스레이

• 단순 엑스레이는 급성 경추 추간판 탈출증 환자에서 완전히 정상일 수 있습니다.
• 반대로,70% 무증상 여성과 95% 60세에서 65세 사이의 무증상 남성의 경우 단순 방사선 사진에서 퇴행성 디스크 질환의 증거가 있습니다.
• 얻을 수 있는 보기에는 전후방, 측면, 굴곡 및 신전이 포함됩니다.

• 전산화 단층 촬영

• CT는 신경 구조의 압박을 직접 시각화할 수 있으므로 척수조영술보다 더 정확합니다.
• 척수조영술에 비해 CT의 장점은 구멍 협착 및 척수 조영 차단의 꼬리 이상과 같은 측면 이상을 더 잘 시각화할 수 있고 방사선 노출이 적으며 입원이 없다는 것입니다.

• 자기 공명

• MRI는 경추의 추간판 탈출증을 포함한 연조직의 뛰어난 시각화를 가능하게 합니다.
• 검사는 비침습적입니다.
• 자궁경부 병변이 있는 34명의 환자를 대상으로 한 연구에서 MRI는 예측 88% 수술로 입증된 병변 대 81% 척수조영술-CT의 경우, 58% 골수조영술 및 50% CT 단독.

감별 진단 – 요추

• 추간판 탈출증의 초기 진단은 일반적으로 병력과 신체 검사를 기반으로 합니다.
• 요천추의 단순 방사선 사진은 진단에 거의 도움이 되지 않지만 감염이나 종양과 같은 통증의 다른 원인을 배제하는 데 도움이 되도록 얻어야 합니다.
• MR, CT 및 척수조영술과 같은 다른 검사는 본질적으로 확증적이며 선별 검사로 사용될 때 오해의 소지가 있습니다.

척추관 협착증

• 척추관 협착증 환자는 또한 하지까지 방사되는 요통으로 고통받을 수 있습니다.
• 척추관 협착증 환자는 추간판 탈출증이 있는 환자보다 나이가 많은 경향이 있습니다.
• 특징적으로 척추관 협착증 환자는 불특정 거리를 걸은 후 하지 통증(가성 파행=신경성 파행)을 경험한다.
• 그들은 또한 서 있거나 척추를 펴면 악화되는 통증을 호소합니다.
• 방사선 사진 평가는 일반적으로 척추 협착증과 관련된 뼈 비대가 있는 사람과 추간판 탈출증 환자를 구별하는 데 도움이 됩니다.
• 1,293명의 환자를 대상으로 한 연구에서 외측 척추 협착증과 추간판 탈출증이 공존하는 것으로 나타났습니다. 17.7% 개인의.
• 방사통은 개인의 한 가지 이상의 병리학적 과정에 의해 유발될 수 있습니다.

패싯 증후군

• 패싯 증후군 요천추(lumbosacral spine)의 경계 외부 구조에 통증이 방사되는 것과 관련될 수 있는 요통의 또 다른 원인입니다.
• 후관절의 관절 구조의 퇴행은 통증을 유발합니다.
• 대부분의 경우 통증은 영향을 받는 관절 부위에 국한되며 척추의 신전(서 있을 때)에 의해 악화됩니다.
• 천장관절, 엉덩이, 다리에 깊고 불분명한 통증이 있는 불편함이 나타날 수도 있습니다.
• 영향을 받은 경화절의 영역은 퇴행성 후관절과 동일한 배아 기원을 나타냅니다.
• 후관절 질환에 이차적인 통증이 있는 환자는 지속형 국소 마취제를 골단부 주사로 증상을 완화시킬 수 있습니다.
• 허리와 다리 통증을 유발하는 후관절 질환의 진정한 역할은 아직 밝혀지지 않았습니다.
• 좌골 신경통의 다른 기계적 원인에는 요추 신경근의 선천성 이상, 좌골 신경의 외부 압박(바지 뒷주머니의 지갑), 신경의 근육 압박(이상근 증후군)이 있습니다.
• 드문 경우지만 요추에 이상이 없으면 경추 또는 흉부 병변을 고려해야 합니다.
• 좌골 신경통의 의학적 원인(예: 신경 종양 또는 감염)은 일반적으로 좌골 분포의 신경 통증 외에 전신 증상과 관련이 있습니다.

감별 진단 – 경추

• 추간판 탈출증의 임상 진단에 대한 진단 기준은 없습니다.
• 추간판 탈출증의 임시 진단은 병력 및 신체 검사로 이루어집니다.
• 단순 엑스레이는 일반적으로 진단이 불가능하지만 때때로 의심되는 공간 사이에서 디스크 공간이 좁아지거나 사선 필름에서 구멍이 좁아지는 현상이 관찰됩니다.
• 엑스레이의 가치는 감염 및 종양과 같은 목과 팔 통증의 다른 원인을 배제하는 것입니다.
• MR 영상과 CT-myelography는 추간판 탈출증을 확인하는 가장 좋은 검사입니다.
• 경추 추간판 탈출증은 신경 뿌리 이외의 구조에 영향을 줄 수 있습니다.
• 추간판 탈출증은 척추기저동맥 기능부전과 관련된 혈관압박(척추동맥)을 유발할 수 있으며 흐린 시야와 현기증으로 나타날 수 있습니다.

• 팔 통증의 다른 기계적 원인은 배제되어야 합니다.
• 가장 흔한 것은 말초 신경에 대한 일종의 압박입니다.
• 이러한 압박은 팔꿈치, 팔뚝 또는 손목에서 발생할 수 있습니다. 수근관 증후군으로 이어지는 수근 인대에 의한 정중 신경의 압박이 그 예입니다.
• 이러한 말초 신경병증을 배제하는 가장 좋은 진단 검사는 EMG입니다.
• 무거운 무게에 따른 팔의 과도한 견인은 신경근의 디스크 압박 없이 신경근 통증을 유발할 수 있습니다.
• 신경근병증과 함께 척수병증의 징후가 있는 경우 척수 이상을 고려해야 합니다.
• 척수공동증과 같은 척수 병변은 MRI로 확인하고 운동 신경 질환은 EMG로 확인합니다.
• 신체 징후가 대공(foramen magnum) 위의 병변을 나타내는 경우 신경근병증이 있는 환자에서 다발성 경화증을 고려해야 합니다. (시신경염).
• 매우 드문 상황에서 팔에 해당하는 두정엽의 병변이 경추 신경근병증의 소견을 모방할 수 있습니다.

부상 의료 클리닉: 물리 치료 및 카이로프랙틱